По каким признакам определяется вторичная глаукома? Классификация и особенности лечения

Содержание
  1. 5 степеней вторичной глаукомы
  2. Причины вторичной глаукомы
  3. Симптомы вторичной глаукомы
  4. Классификация
  5. Вторичная глаукома увеального послевоспалительного типа
  6. Факогенная вторичная глаукома
  7. Сосудистая глаукома
  8. Травматическая глаукома
  9. Дегенеративная глаукома
  10. Неопластическая глаукома
  11. Что такое вторичная глаукома: причины, классификация, лечение и прогноз
  12. Чем вторичная глаукома отличается от первичной
  13. Причины развития
  14. Симптоматика
  15. Осложнения
  16. Диагностика
  17. Лечение
  18. Прогноз и профилактика
  19. Вторичная глаукома: причины, лечение и классификация
  20. Признаки и симптомы вторичной глаукомы
  21. Классификация заболевания
  22. I.​ Увеальная послевоспалительная глаукома
  23. Лечение увеальной глаукомы:
  24. II. Факогенная вторичная глаукома
  25. III. Сосудистая вторичная глаукома
  26. IV. Травматическая вторичная глаукома
  27. V. Дегенеративная глаукома
  28. VI. Неопластическая глаукома
  29. Лечение вторичной глаукомы
  30. Виды (классификация) глаукомы
  31. Первичная глаукома
  32. Стадии первичной глаукомы
  33. Вторичная глаукома
  34. Врожденная глаукома
  35. Симптомы и признаки врожденной глаукомы
  36. Инфантильная глаукома
  37. Ювенильная глаукома
  38. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
  39. Глаукома с низким давлением
  40. Офтальмогипертензия глаза
  41. Классификация глаукомы — виды и стадии, по давлению (ВГД). Вся информация на сайте Московской Глазной Клиники
  42. По происхождению глаукомы: первичная и вторичная
  43. По механизму повышения ВГД: открытоугольная и закрытоугольная
  44. По уровню ВГД: гипертензивная и нормотензивная
  45. По течению заболевания: стабилизированная и нестабилизированная
  46. По степени изменений в зрительном нерве: начальная, развитая, зашедшая далеко, терминальная
  47. По возрасту больных: врожденная, инфантильная, ювенильная, глаукома взрослых

5 степеней вторичной глаукомы

По каким признакам определяется вторичная глаукома? Классификация и особенности лечения

Вторичная глаукома объединяет группу болезней, которые развиваются в следствии патологий глаза. Состояние может быть результатом травмы, воспаления, приема лекарств, операции.

Причины вторичной глаукомы

В большинстве случаев причиной глаукомы является нарушение оттока водянистой влаги (внутриглазной жидкости). Деление на первичную и вторичную глаукому условно. Из всех офтальмологических заболеваний вторичная глаукома охватывает 0,8-22%. Количество случаев слепоты по причине развития вторичной глаукомы составляет 28%.

Симптомы вторичной глаукомы

Вторичная глаукома по стадиям и симптоматике аналогична первичной, но имеет свои особенности. В данном случае процесс односторонний, может иметь признаки как открытоугольной, так и закрытоугольной глаукомы. Тип повышения внутриглазного давления инвертированный, то есть нарастает к вечеру.

Болезнь вызывает боли в глазу, возможно появление радужных пятен в поле зрения. При вторичной глаукоме зрительная функция угнетается быстро, буквально за год пациент отмечает сильные ухудшения. Однако при своевременной диагностике и правильном лечении восстановить зрение представляется возможным.

Классификация

Конкретной и единой классификации вторичной глаукомы медицина не разработала. Наиболее полная и расширенная классификация была представлена в 1982 году:

  • I или увеальная послевоспалительная;
  • II или факогенная (факоморфическая, факометическая, факотопическая);
  • III или сосудистая (посттромботическая);
  • IV или травматическая (раневая или контузионная);
  • V или дегенеративная (увеальная, как следствие болезни сетчатки, гипертензивная, гемолитическая).

Вторичная глаукома увеального послевоспалительного типа

Данное состояние встречается у 50% пациентов с вторичной глаукомой. Повышение внутриглазного давления происходит при воспалительном процессе в сосудистом тракте и роговице. Также глаукома развивается уже после воспаления (кератит, рецидивирующий эписклерит, увеит, склерит и прочее).

Увеальная поствоспалительная глаукома по симптомам похожа на хроническую открытоугольную глаукому в сочетании с поражением дренажной системы глаза. Также увеальная глаукома может протекать по типу закрытоугольного вида при образовании задней синехии, сращении и заращении зрачка, гониосинехии.

[attention type=yellow]

Кератоувеальная глаукома характеризует язву роговицы, кератит (вирусный или сифилитический) при вовлечении сосудистого тракта. После воспаления роговицы нередко развивается вторичная глаукома, образуются передние синехии.

[/attention]

При блокаде угла передней камеры, с поражением передней и задней камеры, внутриглазное давление повышается рефлекторно из-за травмы роговицы.

Отличия чисто увеальной вторичной глаукомы:

  • при остром воспалении сосудистой оболочки (увеит) внутриглазное давление повышается при гиперсекреции;
  • состояние развивается при нарушении сосудистой регуляции при воспалительном процессе в венах (усиливается проницаемость сосудов, повышается давление);
  • глаукома развивается вследствие механической блокады передней камеры экссудатом, отечности трабекул.

Болезнь может стать следствием увеита (при образовании гониосинехий, которые провоцируют сращение и заращение зрачка, организуется экссудат на трабекулах, развивается неоваскуляция в углу камеры). Увеальная форма глаукомы отличается тем, что вызывает быстрое ухудшение зрительной функции.

Принципы лечения вторичной увеальной глаукомы:

  • устранение основного заболевания (увеита);
  • прием мидриатиков;
  • парез цилиарного тела, когда разрыв синехий позволяет сократить количество вырабатываемой внутриглазной жидкости;
  • хирургическое вмешательство (трепанация роговицы) при зрачковом блоке, осложненном бомбажем роговицы и передней камеры;
  • хирургическое вмешательство при остром увеите в сочетании с сильной противовоспалительной терапией;
  • гипотензивная терапия.

Факогенная вторичная глаукома

Факотическая или факоморфическая глаукома наблюдается при смещении или вывихе хрусталика в переднюю камеру и цилиарное тело. Чаще всего это происходит из-за травмы глаза.

Когда хрусталик вывихнут в цилиарное тело, его экватор создает дополнительное напряжение на роговицу, прижимая ее к углу передней камеры. Экватор хрусталика также давит на трабекулу передней камеры.

При вывихе хрусталика в цилиарное тело в зрачке развивается грыжа, которая ущемляется и провоцирует блокаду. В таком состоянии жидкое стекловидное тело переполняет трабекулярные щели.

Происходит также рефлекторное повышение внутриглазного давления, когда хрусталик раздражает роговицу и цилиарное тело. Факогенная глаукома протекает так же, как и закрытоугольная. При таком состоянии крайне рекомендуется удаление хрусталика.

Факогенная глаукома может развиться на фоне незрелой возрастной или травматической катаракты. Хрусталик увеличивается, набухают хрусталиковые волокна, происходит зрачковый блок.

Когда угол передней камеры узок, происходит острый или подострый приступ закрытоугольной формы. Удаление хрусталика при помощи экстракции позволяет избавить пациента от глаукомы.

Факотическая глаукома при старческой перезрелости катаракты диагностируют у пациентов старше 70 лет. В таком случае внутриглазное давление достигает 60-70 мм. рт. ст. Симптоматика схожа с острым приступом глаукомы: выраженный болевой синдром, гиперемия глаза, высокие показатели внутриглазного давления.

Массы хрусталика, преодолевая капсулу, накапливаются в трабекулярных щелях. Иногда происходит разрыв капсулы хрусталика, внутриглазная жидкость мутнеет, приобретает молочный оттенок. Разрыв происходит под передней или под задней капсулой, возникает иридоциклит.

Сосудистая глаукома

Посттромботическая вторичная глаукома развивается при тромбозе вен сетчатки.

Изначально тромбоз провоцирует ишемию, вследствие этого возникают новые кровеносные сосуды в сетчатке и роговице, забивая угол передней камеры. Так повышается внутриглазное давление.

Часто болезнь сопровождается кровоизлиянием в переднюю камеру глаза (гифема). Происходит резкое ухудшение зрительной функции, иногда наступает полная слепота.

Посттромботическая глаукома развивается вследствие стаза крови в передних артериях и вортикозных венах. Таким образом происходит повышение внутриглазного давления в эписклеральных венах, развивается сосудистая глаукома.

[attention type=red]

Данное состояние диагностируют при тромбозе вортикозных вен, когда происходит сдавливание верхней полой вены злокачественным экзофтальмом или опухолями орбиты.

[/attention]

Чтобы сохранить глаз, нередко требуется хирургическое вмешательство. При запущенной форме эффект от лечения малозначителен. На ранних стадиях тромбоза помогает тотальная лазерная коагуляция сетчатки.

Травматическая глаукома

Патология глаза является результатом травмы в 20% случаев. Чаще всего травматическую глаукому диагностируют у молодых пациентов.

По характеру повреждения отличают такие виды травматической глаукомы:

  1. Раневая. Развивается вследствие травматической катаракты, иридоциклита, врастания эпителия в канал зрительного нерва.
  2. Контузионная. Данное состояние характеризуется изменением положения хрусталика, вследствие чего возникает компрессия угла передней камеры.

    Патология развивается при гифеме и травматическом мидриазе. Данному виду глаукомы присущ нервно-сосудистый фактор, поэтому в первые несколько дней после контузии нельзя принимать мидриатики. Лечение патологии включает постельный режим, седативные, десенсибилизирующие и обезболивающие препараты. Смещенный хрусталик лучше удалить.

    Стойкий мидриаз требует накладывания кисета на роговицу.

  3. Ожоговая. После ожога внутриглазное давление повышается уже в первые часы из-за усиленной секреции внутриглазной жидкости. В полную силу ожоговая глаукома развивается через 1,5-3 месяца после травмы. Это обусловлено процессом рубцевания в углу глазной передней камеры.

    При острой форме ожоговой глаукомы требуется гипотензивное лечение, гимнастика, возможно лечение пиявками. В будущем рекомендована реконструктивная операция.

  4. Послеоперационная глаукома. Считается осложнением после хирургического вмешательства, поэтому иногда ее называют хирургической глаукомой. Состояние может быть постоянным и временным.

    Чаще всего возникает после оперативного лечения катаракты и отслойки сетчатки, а также после кератопластики. Хирургическая вторичная глаукома может иметь симптомы открытоугольной и закрытоугольной форм.

  5. Глаукома афактического глаза. Данный вид встречается у 25% пациентов. Причина состояния кроется в патологическом выпадении стекловидного тела.

    Блокада зрачка происходит вследствие ущемления грыжей стекловидного тела и мембраны. Острый приступ глаукомы требует неотложной помощи в первые 12 часов. Если давление не снижается, требуется эктомия.

Причины повышения давления будут разными при каждом виде травматической глаукомы. Чаще всего патология является результатом внутриглазной геморрагии (скопление крови), травматической рецессии угла передней камеры, блокады дренажной системы при смещении хрусталика или его производных.

При химической и радиационной травме поражаются эписклеральные и интрасклеральные сосуды. Первые симптомы глаукомы могут проявиться в разное время после нанесения травмы.

Дегенеративная глаукома

Дегенеративная увеальная глаукома развивается при иридоциклитах, увеопатии, синдроме Фукса и прочем. Болезни сетчатки нередко осложняются глаукомой.

Это происходит следствие

  • дистрофии в углу передней камеры;
  • рубцевания роговицы и угла камеры (гипертрофическая ретинопатия);
  • отслойки сетчатки;
  • пигментной дистрофии сетчатки;
  • первичного амилоидоза;
  • прогрессирующей миопатии.

При кровоизлияниях в глазу, когда продукты крови провоцируют дистрофию трабекул, развивается гемолитическая глаукома. При эндокринных болезнях, осложненных симпатической гипертензией, развивается дистрофия глаза.

Иридокорнеальный синдром – совокупность вторичных глауком закрытоугольного типа, которые сопровождаются симптомами блокады угла передней камеры. При дегенеративной глаукоме синдром проявляется неполноценностью эпителия роговицы, деформацией мембраны и поверхности радужки.

Мембраны глаза включают клетки заднего эпителия роговичной и десцеметоподобной оболочек. Рубцевание мембраны провоцирует ее сокращение и частичную облитерацию угла передней камеры. Также деформируется и смещается зрачок, растягивается радужка, в ней возникают щели. При этом нарушается отток жидкости, повышается давление. Чаще всего патология затрагивает только один глаз.

Неопластическая глаукома

Данный вид вторичной глаукомы является осложнением внутриглазного или орбитального образования. Состояния развивается на фоне роста внутриглазной опухоли:

  • меланобластома роговицы;
  • ретинобластома;
  • опухоль сосудистой оболочки;
  • меланобластома стекловидного тела.

Повышенное внутриглазное давление указывает на II-III стадию болезни. На этом этапе происходит блокада угла камеры, продукты распада опухоли забиваются в трабекулы, возникают гониосинехии.

Чаще всего глаукома сопровождает опухоль в углу передней камеры. При опухоли в заднем полюсе происходит смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед, развивается вторичная глаукома, похожая на острый приступ.

Если у пациента имеется опухоль орбиты, глаукома является результатом повышения давления во внутриглазных, орбитальных, эписклеральных венах. Также глаукома возможна при прямом воздействии давления орбиты на глазное яблоко.

Чтобы выявить опухоль в глазу, нужно провести эхографию, диафакоскопию, радионуклеидную диагностику. Если глаз слепнет, имеются подозрения на опухоль, стоит обсудить с врачом вопрос удаления глаза.

Используемые источники:

  • Чернявский, Г. Я. Что надо знать о глаукоме / Г.Я. Чернявский. — М.: Медицина, 1980.
  • Чоплин, Нил Т. Глаукома. Иллюстрированное руководство / Чоплин Нил Т.. — М.: Логосфера, 2011.
  • Иванов, Дмитрий Диагностика и лечение закрытоугольной глаукомы / Дмитрий Иванов. — М.: Palmarium Academic Publishing, 2014.
  • Отдел глаукомы ФГБНУ
  • Линзы Acuvue 43%, 32103210 43%3210 — 43% из всех
  • Линзы Air Optix 17%, 1274 голоса1274 голоса 17%1274 голоса — 17% из всех
  • Линзы Optima 16%, 12131213 16%1213 — 16% из всех
  • Линзы Pure Vision 11%, 851 голос851 голос 11%851 голос — 11% из всех
  • Линзы Biofinity 6%, 435435 6%435 — 6% из всех
  • Линзы Biotrue 4%, 314314 4%314 — 4% из всех
  • Линзы Clariti 2%, 160160 2%160 — 2% из всех

Источник: https://BeregiZrenie.ru/glaukoma/vtorichnaya-glaukoma/

Что такое вторичная глаукома: причины, классификация, лечение и прогноз

По каким признакам определяется вторичная глаукома? Классификация и особенности лечения

Вторичная глаукома – одно из самых неприятных заболеваний в офтальмологии. При отсутствии правильного лечения она способна приводить к слепоте и инвалидности, а также вызывать множество других осложнений, менее опасных, но не менее неприятных.

Среди всех глазных заболеваний на неё приходится приблизительно 20% случаев, причём в 25% из них всё заканчивается необратимой потерей зрения даже при лечении. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, но чаще у людей старшего возраста.

Чем вторичная глаукома отличается от первичной

Вторичная глаукома становится результатом других глазных заболеваний, а не развивается сама по себе, как первичная. В большинстве случаев её невозможно вылечить, не устранив патологию, которая стала причиной её возникновения.

Причины развития

Основная причина развития вторичной глаукомы – проблемы с глазным давлением. Процесс выглядит так:

  • сначала у больного развивается одно из множества заболеваний, способных вызывать проблемы с оттоком внутриглазной жидкости;
  • жидкость накапливается, начинает давить на структуры глаза – развивается глаукома;
  • из-за постоянного давления нарушается кровообращение, ткани страдают от кислородного голодания и постепенно начинают деградировать, а там и отмирать.

Конечная стадия глаукомы – необратимый некроз глазного нерва.

Интересно, что все ткани глаза очень чувствительны к недостатку кислорода, и именно поэтому глаукома обычно развивается стремительно – от момента, когда больной замечает первые симптомы, до окончательной деградации проходит обычно от нескольких месяцев до года.

Провоцировать развитие вторичной глаукомы могут следующие заболевания:

  • Воспалительные процессы в тканях глаза. Как правило, это эписклерит, склерит и увеит – болезни, при которых воспаление поражает разные части глаза. Если их долго не лечить или лечить неправильно, начинает страдать дренажная система глаза, что приводит к накоплению внутриглазной жидкости.
  • Хронический кератит. Тоже воспалительное заболевание. Поражает роговицу и приводит к необратимым изменениям: у части больных формируется бельмо, у части роговица покрывается язвами и медленно деградирует. Дренажная система при этом также поражается, плюс постоянное раздражение роговицы вызывает перенапряжение мышц и проблемы с оттоком жидкости.
  • Эктопия хрусталика. При этом заболевании хрусталик смещается со своего места, что приводит к нарушению циркуляции жидкостей внутри глаза.
  • Катаракта. Вторичная глаукома сопровождает исключительно незрелую или перезрелую старческую катаракту, либо катаракту травматическую, которая сопровождается смещением хрусталика, а не только его помутнением.
  • Травма. Глаукома сопровождает обычно раны и контузии, при которых эпителий врастает в зрительный канал. При этом внутриглазная жидкость начинает вырабатываться в больших количествах, а отток её нарушается.
  • Тромбоз. Если блокирована оказывается главная вена, питающая глаз, ткани начинают испытывать кислородное голодание и постепенно деградируют.
  • Дегенеративные изменения. Глаукома сопровождает исключительно те из них, которые задевают дренажную систему, мешая оттоку жидкости.
  • Новообразования внутри глаза. Когда новообразование разрастается, оно начинает вытеснять глазную жидкость и давление повышается.

К возникновению глаукомы предрасположены люди с проблемными сосудами, люди курящие и пьющие, ведущие нездоровый образ жизни, потребляющие много жирной, сладкой, калорийной пищи, живущие в районах с неблагоприятной экологической обстановкой.

Симптоматика

Специфика симптомов глаукомы зависит от основного заболевания, которым она была вызвана, но общая картина всегда одинакова:

  • быстрая утомляемость – больной глаз устаёт, если заниматься работой, требующей напряжения зрения;
  • пульсирующая боль в глазе – развивается, как реакция на утомление, часто отдаётся в надбровные дуги и проходит сама собой, если поспать или отдохнуть;
  • радужные круги при взгляде на источник света – особенно заметно ночью, если посмотреть на панораму города;
  • постепенное снижение зрения – больной часто может и не замечать его, если не привык следить за состоянием глаз и отмечать, с какой остротой видны окружающие объекты.

Все симптомы наблюдаются в повседневной жизни, при неспешном хроническом развитии. Однако, периодически могут наблюдаться острые приступы, которые протекают куда более заметно и являются поводом немедленно вызывать «скорую». Для них характерны следующие признаки:

  • резкая боль в больном глазу – сопровождается ощущением пульсации и жара, сам глаз начинает слезиться, краснеет, отекает;
  • резкое снижение остроты зрения – всё вокруг видится, как в тумане, если болезнь близка к последней стадии, больной может не видеть вообще ничего, кроме цветных неясных пятен;
  • головокружение, тошнота, иногда рвота – больному трудно сосредоточиться, мысли путаются.

Острый приступ обычно вызывается резким повышением глазного давления – после нагрузки, например. Если его не купировать, может вызвать слепоту.

Острые приступы глаукомы часто путают с отравлением, инсультом, инфарктом или гипертоническим кризом. Это одна из основных опасностей болезни – помощь нужна немедленно, а люди часто не способны сообразить, что вообще происходит.

Как правило, поражается только один глаз. Если же пострадали оба, то развиваться болезнь будет неравномерно и один из них может ослепнуть раньше, чем другой.

Осложнения

Сама по себе глаукома обычно не доставляет больным больших неудобств – многие из них до первого острого приступа и не знают, что чем-то больны. А вот осложнения у неё очень неприятные, способные заметно снизить качество жизни:

  • Слепота. Без лечения атрофия зрительного нерва у больного неизбежна, а она всегда заканчивается полной необратимой слепотой.
  • Кровоизлияния в стекловидное тело. Сопровождаются красными пятнами на белой части глаза, болью, плавающими перед глазами мелкими пятнами, которые невозможно убрать и которые постепенно проходят сами собой.
  • Воспалительные заболевания. Часто рецидивируют в том случае, если вторичная глаукома ими же была вызвана. Сопровождаются тошнотой, рвотой, головными болями, повышением температуры.

В целом основное осложнение, которого нужно бояться – слепота. Остальное мелочи, которые достаточно легко вылечить.

Приобретённая слепота значительно меняет жизнь человека – он становится инвалидом, ему приходится перестраиваться и полностью изменять способ мышления.

Диагностика

Диагностика – обязательный шаг перед назначением лечения. Более того, часто профилактический осмотр у окулиста становится единственным способом вовремя выявить глаукому и вылечить её до появления осложнений.

Диагностика всегда должна быть комплексной. В неё входят:

  • Гониоскопия. Врач прижимает к глазу специальный аппарат, оснащённый толстой линзой – предварительно ткани обрабатывают обезболивающим, чтобы больной ничего не чувствовал. Исследование позволяет выяснить, в каком состоянии находится передняя камера глаза.
  • Бесконтактная тонометрия. Позволяет выявить повышенное внутриглазное давление, при необходимости может проводиться суточный мониторинг. Для больного в процессе нет ничего страшного – его сажают на стул и просят посмотреть в аппарат, не моргая и не дёргаясь.
  • УЗИ глаза. Позволяет исследовать мягкие ткани и выявить злокачественные новообразования или патологии хрусталика.
  • Офтальмоскопия. Проводится при стандартном обследовании с помощью специального зеркала и фонарика. Позволяет осмотреть глазное дно и увидеть атрофические изменения глазного нерва, поражения внутренней оболочки глаза.
  • Биомикроскопия. Позволяет получить информацию о передней поверхности глаз и выявить проблемы с роговицей.
  • Электронная тонография глаза. Позволяет измерить объём внутриглазной жидкости.
  • Периметрия. Позволяет оценить, не сузилось ли у пациента поле зрения.

И, конечно, на начальном этапе диагностики будет полезен тест с таблицей, знакомый любому, кто хоть раз был у офтальмолога. Он позволяет выявить снижение зрения, и именно этот симптом часто становится поводом для дальнейшей диагностики и обнаружения вторичной глаукомы.

Лечение

Основной способ лечения вторичной глаукомы – удаление того заболевания, которое и вызвало повышение внутриглазного давления. Дополнительная терапия может потребоваться в отдельных случаях:

  • Гипотензивная терапия. Необходима, если основная причина глаукомы – в повышении секреции внутриглазной жидкости. Соответственно, назначаются препараты, которые способны её снизить и убрать отёк.
  • Лазерная коагуляция сетчатки. Используется, если в сосудах глаза наблюдается постоянное повышение давления. Улучшает кровообращение и в целом благотворно сказывается на тканях глаза.

Во всех остальных случаях показано исключительно лечение первичной патологии. Стоит от неё избавиться, как давление внутри глаза упадёт и, соответственно, прекратится медленный процесс деградации, способный привести к слепоте.

Прогноз и профилактика

Большинство глазных болезней лечится в настоящее время вполне успешно:

  • Воспалительные процессы в тканях глаза. Купируются противовоспалительными средствами и препаратами, которые снижают отёк. Не требуют никаких сложных манипуляций.
  • Эктопия хрусталика. Хрусталик удаляется и заменяется новым, искусственным. Поскольку операция лазерная, осложнения развиваются у ничтожного процента пациентов.
  • Катаракта. Лечится так же, как и эктопия – заменой хрусталика.
  • Травма. Купируется противовоспалительными препаратами, может потребовать хирургического вмешательства. В целом лечится достаточно успешно.
  • Тромбоз. Опасный, но также излечимый вариант – участок с тромбом удаляют и подшивают, восстанавливая проходимость вены.
  • Новообразования внутри глаза. Вырезаются вполне успешно.

Соответственно, если патология была обнаружена своевременно, прогноз вполне благоприятный.

Никакой специфической профилактики не требуется, кроме аккуратного отслеживания собственного состояния. Периодически измерять внутриглазное давление рекомендуют:

  • людям, которые в последний год пережили оперативное вмешательство на глазах – вторичная глаукома в этом случае выступает, как осложнение;
  • людям, у которых были в последний год травмы глаза – всегда есть шанс, что травма привела к нарушению оттока жидкости и это не было вовремя замечено врачом;
  • людям, которые находятся в группе риска по глазам – те, у кого была или есть катаракта, те, кто пострадал от кровоизлияния в переднюю камеру, те, у кого наблюдалась мигрень из-за глаз.

Остальным также следует посещать время от времени окулиста – лучше не реже раза в год – и проходить стандартное обследование, включающее проверку по таблице, офтальмоскопию и измерение глазного давления. Даже если глаукома никогда и не разовьётся, профилактика всё равно будет полезна и позволит выявить множество неприятных заболеваний на ранних стадиях.

И, конечно, стандартные советы – не нервничать, правильно спать, не злоупотреблять жирной, сладкой, калорийной едой и вредными привычками – также способны помочь избежать развития глазных болезней. Или хотя бы облегчить их последующее лечение.

Источник: https://oculistic.ru/bolezni/glaukoma/diagnostika-i-lechenie-vtorichnoj-glaukomy

Вторичная глаукома: причины, лечение и классификация

По каким признакам определяется вторичная глаукома? Классификация и особенности лечения

Термин «вторичная глаукома» определяет, фактически, группу заболеваний, обусловленных различными патологическими состояниями и процессами. Соответственно, в зависимости от причин несколько различается характер течения и симптоматика вторичной глаукомы.

К основным факторам, на фоне которых может развиться хроническое повышение или понижение (что встречается реже) давления внутриглазных жидких сред, относятся:

  • инфекционно-воспалительные процессы в глазах;
  • травмы;
  • хирургические вмешательства;
  • длительный прием определенных групп медикаментов.

Непосредственной же причиной вторичной глаукомы выступают, как правило, нарушения циркуляции внутриглазных жидкостей.

Заметим, что деление глаукомы на первичную («истинную», самостоятельную болезнь, не связанную с другими заболеваниями) и вторичную является условным, искусственным: по сути, любой глаукоматозный статус вторичен, т.к. имеет свои причины и свой патологический фон.

[attention type=green]

Что касается эпидемиологических данных, то доля вторичной глаукомы составляет от 1% до 22% (в зависимости от региона) всей офтальмологической патологии. Около 30% случаев глаукомы, – особенно это касается нелеченных или запоздало леченных состояний, – результируют полной слепотой; таким образом, глаукома является одной из ведущих причин утраты зрения (наряду с катарактой).

[/attention]

Достаточно высок также процент энуклеации – вынужденного хирургического удаления глазного яблока; при глаукоме частота таких операций достигает 30-40%.

Признаки и симптомы вторичной глаукомы

  • При глаукоме преимущественно страдает один глаз из двух.
  • Течение может принимать как непрерывный характер (открытоугольная форма), так и приступообразный (закрытоугольная).
  • Тенденция к подъему внутриглазного давления в вечернее время.
  • Быстрое (в течение года) снижение функционального состояния глаза, причем восстановление зрительных функций возможно лишь при своевременном начале лечения; в противном случае зрение ухудшается необратимо.

Классификация заболевания

На сегодняшний день используется множество типологических классификаций вторичной глаукомы, построенных на различных критериях (ведущий этиопатогенетический механизм, характер течения и мн.др.). Одной из наиболее полных и клинически обоснованных является классификация Нестерова (1982):

I — увеальная послевоспалительная.

II — факогенная (факотопическая, факоморфическая, факометическая).

III — сосудистая (посттромботическая, флебогипертензионная).

IV — травматическая (контузионная, раневая).

V — дегенеративная (гемолитическая, гипертензивная).

VI — неопластическая.

I.​ Увеальная послевоспалительная глаукома

Доля увеальной послевоспалительной формы составляет примерно половину всех случаев вторичной глаукомы.

При данном типе заболевания причиной повышенного давления является сосудистый или роговичный инфекционно-воспалительный процесс, либо же остаточные явления такого процесса (кератиты, склериты, рецидивирующие эписклериты, увеиты).

Поражается система дренирования (отвода жидкости), образуются разного рода спайки, заращения, неоваскуляции (сосудистые новообразования) и т.п.

Для увеальной вторичной глаукомы достаточно типичным является быстрое ухудшение зрения.

Лечение увеальной глаукомы:

  1. терапия основного заболевания (как правило, это увеит);
  2. препараты, расширяющие зрачок (капли-мидриатики);
  3. собственно гипотензивные препараты (снижающие давление);
  4. хирургическое устранение спаек для снижения объемов вырабатываемой внутриглазной жидкости;
  5. хирургическое вмешательство по устранению последствий ранее перенесенного острого увеита в комплексе с мощным противовоспалительным лечением.

II. Факогенная вторичная глаукома

Глаукома этого типа вызывается смещением хрусталика в переднюю камеру (что, в свою очередь, может быть обусловлено различными причинами). Течение, как правило, приступообразное (закрытоугольное), и единственным эффективным методом лечения считается удаление хрусталика.

Зачастую факогенная вторичная глаукома возникает на фоне катаракты – возрастной или травматической. В этом случае наблюдается «вспухание» волокон хрусталика и увеличение его размеров, нередко – зрачковый блок.

Если причиной является т.н. перезрелая катаракта старческого возраста, внутриглазное давление может достигать 65-75 мм. рт. ст.; острые приступы глаукомы сопровождаются интенсивной болью и гиперемией (чрезмерным кровенаполнением) глазного яблока. Существует риск разрыва хрусталиковой камеры с блокированием трабекулярных щелей и последующим развитием пластического иридоциклита.

III. Сосудистая вторичная глаукома

Одной из наиболее распространенных причин глаукомы этого типа является тромбоз сетчаточных вен. Постоянная ишемия (дефицит кровоснабжения) приводит к вынужденному образованию новых кровеносных сосудов в сетчатке и роговице. Часты кровоизлияния (гифемы) в глазную переднюю камеру, типичным является резкое снижение зрительных функций, высока вероятность полной утраты зрения.

Другой частой причиной является хроническое повышение кровяного давления в системе эписклеральных венах вследствие застоя крови в цилиарных артериях (например, на фоне тромбоза вортикозных вен или при онкологических процессах в глазу). Методом выбора является хирургическое вмешательство, однако и его эффективность незначительна. На ранних стадиях во многих случаях успешно применяют лазерокоагуляционное воздействие на сетчатку.

IV. Травматическая вторичная глаукома

Повышение внутриглазного давления является осложнением офтальмологических травм в каждом пятом случае. Одной из отличительных особенностей глаукомы этого типа является преимущественная распространенность у лиц молодого возраста. В зависимости от характера исходной (первичной) травмы выделяют ожоговую, хирургическую, ионизированную и другие подгруппы травматической глаукомы.

Непосредственной причиной могут становиться различные внутриглазные кровоизлияния (гифемы, гемофтальмы), механические повреждения с нарушением нормальной анатомии и геометрии глаза, нарушения отвода жидкости сместившимся хрусталиком, поражение сосудистой системы глаза (чаще при химической или лучевой травме) и т.д. Значительно варьируют также темпы развития вторичной травматической глаукомы: иногда после травмы проходит несколько лет.

Если развивается острый приступ, запас времени для эффективного медицинского вмешательства ограничен 10-12 часами, поэтому крайне важно своевременно обратиться в специализированную офтальмологическую клинику.

V. Дегенеративная глаукома

Основной причиной являются грубые нарушения питания тканей и структур глаза – дистрофический процесс, обычно в углу передней камеры; образование рубцовой ткани в роговице и передней камере при ряде патологических изменений (дистрофия и отслоение сетчатки, гипертрофическая ретинопатия, первичный амилоидоз и пр.).

Отмечаются неполноценность роговичного эпителия, атрофические изменения в углу передней камеры и радужной оболочке, деформация и смещение зрачка, образование щелей и отверстий в прозрачных глазных оболочках. Нарушается жидкостный отток и, как следствие, повышается внутриглазное давление.

Типичным является поражение одного глаза из двух.

VI. Неопластическая глаукома

Вторичная глаукома неопластического типа является осложняющим следствием онкологических новообразований в области глаза.

Хроническим повышением давления сопровождаются меланобластомы цилиарной системы и роговицы, сосудистые и другие внутриглазные опухоли.

Как правило, глаукома развивается на II-III стадии процесса, при блоке угла передней камеры глаза, на фоне накопления продуктов опухолевого распада и образования спаек.

Особенно распространена быстро развивающаяся неопластическая глаукома при раковом процессе в углу передней камеры. При задней локализации опухоли иридо-хрусталиковая мембрана смещается кпереди, и внутриглазное давление повышается по типу острого глаукоматозного приступа.

Лечение вторичной глаукомы

Основная терапевтическая цель при вторичной глаукоме – устранение или купирование той патологии (процесса или состояния), которая вызывает повышение внутриглазного давления.

Медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию жидкостного оттока и нормализацию тонуса, в большинстве случаев должна сочетаться с хирургическим вмешательством по исправлению возникших анатомических дефектов, рубцовых или злокачественных образований.

На современном этапе существенная роль отводится применению офтальмо-лазерных методик, эффективность которых высока и доказана – в частности, при необходимости уравнять давление в передней и задней камерах глаза.

Источник: https://ophthalmocenter.ru/glaukoma/vtorichnaya-glaukoma-prichiny-lechenie-i-klassifikatsiya.html

Виды (классификация) глаукомы

По каким признакам определяется вторичная глаукома? Классификация и особенности лечения

Единой классификации глаукомы нет, потому что разные врачи отдают предпочтение тому или иному способу разделения видов этого заболевания. Согласно одной из общепринятых классификаций, выделяют три клинических типа глаукомы: первичную, вторичную и врожденную.

Развитие врожденного типа заболевания связано с нарушением эмбрионального развития угла передней камеры глаза, а также дренажной его системы.

Если признаки заболевания появляются у детей до трех лет, то его называют инфантильной глаукомой. В том случае, когда аномалии развития выражены недостаточно сильно, внутриглазная гипертензия развивается относительно поздно (в юношеском возрасте), а заболевание носит название ювенильной глаукомы.

Первичная глаукома связана с дистрофическими изменениями структур глаза, которые и являются причиной развития внутриглазной гипертензии.

Вторичная глаукома рассматривается как исход какого-либо другого заболевания глаз или всего организма.

Первичная глаукома

Первичную глаукому можно разделить на несколько типов.

В зависимости от формы угла передней камеры, выделяют:

Стадии первичной глаукомы

По стадии развития патологического процесса различают:

  1. Начальную глаукому, при которой отсутствует краевая экскавация диска зрительного нерва или периферических отделов поля зрения. Изменения чаще затрагивают парацентральные участки поля зрения (относительные скотомы в области Бьеррума, симптом обнажения слепого пятна).
  2. Развития стадия глаукомы сопровождается краевой экскавацией диска зрительного нерва, сужением поля зрения на 10 градусов (с назальной стороны), концентрическим сужением зрения, значительными дефектами в центральных полях зрения.
  3. При далеко зашедшей глаукоме сужение поля зрения с назальной стороны или концентрическое сужение превышает 15 градусов от точки фиксации.
  4. Терминальная глаукома приводит к полному отсутствию зрительной функции. Иногда сохраняется светоощущение с неправильной проекцией света, что становится возможным при условии нормальной прозрачности оптических сред.

В зависимости от динамического изменения функций глаза при глаукоме различают:

  1. Стабилизированный тип заболевания, при котором отсутствует отрицательная динамика (периметрия и осмотр диска зрительного нерва) в течение последнего полугода.
  2. Нестабилизированный тип характеризуется прогрессирующим сужением поля зрения, а также значительно увеличение размера скотомы в парацентральной зоне.
  3. Острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Среди провоцирующих факторов, которые стимулируют развития закрытоугольной глаукомы, следует упомянуть следующие:

  • Нервное перенапряжение и усталость;
  • Длительное пребывание в условиях недостаточной освещенности;
  • Медикаментозный мидриаз;
  • Продолжительное нахождение в наклонном положении (повышается внутричерепное давление);
  • Прием большого количества жидкости.

Среди пациентов с повышенным риском развития закрытоугольной глаукомы имеются люди с гиперметропией высокой и средней степени.

Симптомы глаукомы включают боли в глазу различной интенсивности, которые распространяются на надбровную и височную области, затуманивание взгляда.

Болевые ощущения связаны с физическим сдавливанием нервных окончаний, расположенных в корне радужки.

Также возникают радужные круги вокруг точечных источников света, что является следствием отека роговицы на фоне выраженного повышения внутриглазного давления и нарушения работы роговичного эпителия.

Вторичная глаукома

Вторичная глаукома может быть спровоцирована различными офтальмологическими и системными заболеваниями. В зависимости от первопричины выделяют несколько типов глаукомы:

1. Воспалительная и послевоспалительная.

2. Факогенная глаукома.

3. Сосудистая глаукома:

4. Дистрофическая глаукома:

5. Травматическая глаукома;

6. Послеоперационная глаукома:

7. Неопластическая глаукома:

8. На фоне опухолевых образований орбиты, при эндокринном экзофтальме;

9. В результате внутриглазных новообразований.

Врожденная глаукома

Врожденная глаукома считается довольно редкой патологий. Чаще всего при этом имеется двусторонне поражение, выраженность которого может различаться.

Заболеваемость среди мальчиков несколько выше, чем среди девочек.

Развитие врожденного типа глаукомы связано с генетическими особенностями и аномалиями, заболеваниями или травмами ребенка в период внутриутробного развития, а иногда и в процессе родовой деятельности.

Обычно при врожденной глаукоме нарушается строение переднего угла глаза, которое может быть следствием заболеваний матери (сифилис, паротит, краснуха, полиомиелит, тиреотоксикоз, авитаминоз, интоксикация алкоголем).

Сроки (недели, месяцы, годы) проявления внутриглазной гипертензии зависят от уровня давления. Помимо атрофии зрительного нерва, отмечается увеличение размера глазного яблока, так как склера в детском возрасте относительно податлива. Такие изменения называют иногда гидрофтальмом (водянка глаза) или буфтальмом (бычий глаз).

У детей растяжима не только склера, но и роговица, однако в связи с ее неравномерностью, на фоне гидрофтальма могут образовываться небольшие разрывы, которые служат причиной помутнения вещества роговицы.

Симптомы и признаки врожденной глаукомы

При этом заболевании может заметно увеличиваться в размерах глазное яблоко, также возникает интенсивное слезотечение, светобоязнь. Это заставляет малыша жмуриться, тереть глаза, сжимать крепко веки.

Такие малые симптомы должны заставить врача провести полное обследование ребенка. Все исследования в этом возрасте выполняются с применением общей анестезии.

Это помогает уменьшить возбуждение малыша, устранить блефароспазм.

Инфантильная глаукома

При этом типе заболевания обязательным условием является раннее (в первые годы жизни) повышение внутриглазного давления. Причины инфантильной глаукомы сходня с врожденным типом.

Однако внутриглазная гипертензия возникает несколько позже из-за относительно сформированного угла передней камеры глаза.

Часто детская глаукома диагностируется как случайная находка при плановом осмотре, другими симптомами заболевания являются косоглазие и нарушение зрения. Лечение инфантильной глаукомы не отличается от других типов заболевания.

Ювенильная глаукома

Ювенильная глаукома проявляется в более старшем возрасте (в юношеском или старшем детском). Обычно у таких пациентов имеется недоразвитие переднего угла глаза. Лечение проводится с применением лазерной гониотомии. По клиническому течению и методикам лечения ювенильная глаукома не отличается от хронической открытоугольной глаукомы взрослых людей.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)

Это заболевание является наиболее частым типом глаукомы у взрослых пациентов. При этом уровень внутриглазного давления увеличивается в результате нарушения оттока водянистой влаги.

Причины включают блокаду шлеммова канала, дистрофию клеток трабекулы и интрасклеральных каналов. Обычно этот тип глаукомы имеет постепенное начало и протекает практически незаметно для пациента.

С этим связано позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

Жалобы, с которыми чаще всего обращается пациент, включают значительное снижение остроты зрения, появление радужных кругов около источников света, затуманивание зрения (временное или постоянное). Все эти симптомы связана с повышением внутриглазного давления. Чаще всего изменения при открытоугольной глаукоме можно обнаружить с обеих сторон, однако, выраженность их различная.

Глаукома с низким давлением

При нормотензивной глаукоме уровень внутриглазного давления остается на нормальном уровне или даже несколько снижен.

Однако все типичные симптомы глаукомы появляются (поражение волокон зрительного нерва, специфические отклонения в полях зрения и т.д.).

Эти изменения связаны с нарушением перфузионного давления и часто развиваются на фоне вегетососудистой дистонии по гипотоническому варианту.

Офтальмогипертензия глаза

В последние годы в офтальмологической практике появился новый диагноз: офтальмогипертензия. Он является проявлением внутриглазной гипертензии, не связанной с глаукомой. Термин этот является сложным и весьма неоднородным понятием. Офтальмогипертензия может быть эссенциальной, ложной или симптоматической.

При ложном варианте повышение давления связано с особенностью реакции глаза на тонометрию или же с индивидуальными особенностями пациента.

Причиной эссенцильной гипертензии является дисбаланс в гидродинамике глаза, связанный с возрастными изменениями. В частности, с возрастом нередко нарушается отток водянистой влаги, тогда как ее секреция сохраняется на высоком уровне. Чаще всего этот дисбаланс со временем выравнивается.

Симптоматическая офтальмогипертензия сопровождается кратковременным или длительным повышением давления. При этом гипертензия является лишь симптомом другой патологии (увеит, глаукоматоциклический криз, кортикостероидная, токсическая, диэнцефальная, эндокринная гипертензия).

[attention type=yellow]

При излечении основного заболевания, исчезает и внутриглазная гипертензия. Течение этой патологии обычно доброкачественное, то есть не приводит к поражению зрительного нерва.

[/attention]

Однако в ряде случаев офтальмогипертензия может перейти в глаукому, в связи с чем, любое повышение внутриглазного давления должно рассматриваться как важнейший фактор риска развития глаукомы.

Источник: https://glaucomacentr.ru/vidi-glaukomi

Классификация глаукомы — виды и стадии, по давлению (ВГД). Вся информация на сайте Московской Глазной Клиники

По каким признакам определяется вторичная глаукома? Классификация и особенности лечения

Глаукомой принято называть хроническое заболевание глаз, течение которого сопровождается триадой определенных признаков:

  • Постоянное или периодическое повышение ВГД;
  • Характерные изменениям поля зрения;
  • Краевая экскавация зрительного нерва.

Самыми востребованными классификационными признаками данного заболевания считаются следующие.

По происхождению глаукомы: первичная и вторичная

Первичная глаукома характеризуется строго интраокулярной локализацией патологических процессов. Они возникают в углу передней камеры глаза (УПК), его дренажной системе либо в головке зрительного нерва. Патологические процессы предшествуют появлению клинических симптомов, представляя собой первый этап развития заболевания.

При вторичной глаукоме, ее причиной могут стать и интракапсулярные, и экстраокулярные нарушения. Это заболевание может являться побочным, необязательным следствием иных патологий.

По механизму повышения ВГД: открытоугольная и закрытоугольная

При открытоугольной глаукоме отмечается прогрессирование патологической триады с наличием открытого УПК.

Для закрытоугольной глаукомы характерен внутренний блок глазной дренажной системы, а именно перекрытие УПК корнем радужки, в качестве основного патогенетического звена.

По уровню ВГД: гипертензивная и нормотензивная

При гипертензивной, Рt умеренно повышено (26 — 32 ммрт.ст) либо высокое (начиная от 33 ммрт.ст.), а Р0 соответственно (22- 28 ммрт.ст.) и (начиная от 29 ммрт.ст).

При нормотензивной значения Pt достигают 25 мм рт.ст, а Р0 соответственно достигают 21 мм рт.ст.

По течению заболевания: стабилизированная и нестабилизированная

При стабилизированной глаукоме, в течение 6-ти месячного периода наблюдения за больными, ухудшения в состоянии поля зрения, а также диска зрительного нерва, не обнаруживаются.

Для нестабилизированной глаукомы характерно ухудшение в состоянии поля зрения, а также диска зрительного нерва, которые регистрируют при повторных обследованиях. Оценка динамики глаукоматозного процесса включает также уровень ВГД с соответствием его «целевому давлению» вообще.

По степени изменений в зрительном нерве: начальная, развитая, зашедшая далеко, терминальная

Подразделение глаукоматозного непрерывного процесса на четыре стадии, довольно условно. В диагнозе, обозначение стадий выполняют римскими цифрами (I-IV), где I — начальная стадия и IV — терминальная (с учетом состояния поля зрения, а также головки зрительного нерва).

На начальной I стадии — границы поля зрения в норме, но выявляются незначительные изменения (скотомы) парацентральных отделов поля зрения. Отмечается расширенная экскавация ДЗН, не доходящая до его края.

На развитой II стадии — поражения поля зрения парацентральных отделов выражены и сочетаются с его сужением больше чем на 10 градусов в верхненосовом и/или нижненосовом сегментах, расширенная экскавация ДЗН, в некоторых отделах доходит до его края (носит краевой характер).

На далеко зашедшей III стадии — границы поля зрения сужены концентрически и в одном сегменте и более, составляют менее 15 градусов от точки фиксации. Наблюдается краевая расширенная субтотальная экскавация ДЗН, доходящая до его края.

На терминальной IV стадии — полная потеря зрения или сохраненное светоощущение с неправильной проекцией. Изредка поле зрения сохраняется небольшим островком в височном секторе. Наблюдается тотальная экскавация ДЗН.

По возрасту больных: врожденная, инфантильная, ювенильная, глаукома взрослых

При врожденной глаукоме, дефекты обусловлены патологией развития УПК глаза или дренажной системы. Она проявляется в течение первых трех лет жизни ребенка, вследствие рецессивной наследственности (возможны спорадические случаи).

Патогенез заболевания, обусловлен дисгенезом угла передней камеры и повышением ВГД.

Среди клинических симптомов: светобоязнь, слезотечение, увеличение размеров глаза, блефароспазм, отек роговицы с увеличением ее размеров, экскавация и атрофия ДЗН.

Инфантильная глаукома развивается у детей 3-10 лет, обусловленная наследственностью и патогенезом идентичными простой врожденной глаукоме, отмечается повышенное внутриглазное давление, без изменений размеров роговицы и глаза, экскавация ДЗН по мере прогрессирования заболевания увеличивается.

Ювенильная глаукома может возникать в 11-35 лет, обусловленная наследственными нарушениями в 1 и TIGR хромосоме. Основная роль в патогенезе заболевания принадлежит трабекулопатии и гониодисгенезу. Отмечается повышение ВГД, изменения ДЗН и зрительных функций — по глаукомному типу.

Возникновение глаукомы взрослых приходится на возраст, старше 35 лет. Она является хроническим патологическим процессом, с вышеописанной патологической триадой, без иных глазных заболеваний и врожденных патологий.

В настоящее время особенно широко используют классификацию глаукомы, с учетом формы и стадии заболевания, состояния ВГД, а также динамики зрительных функций.

[attention type=red]

Для сокращения записей можно использовать в истории болезни буквенные и цифровые обозначения, не указывая, что глаукома первичная.

[/attention]

К примеру, полный диагноз заболевания: «Первичная закрытоугольная глаукома развитая нестабилизированная с умеренно повышенным ВГД», в сокращении будет выглядеть, как: «Закрытоугольная глаукома нестабилизированная IIВ». Или: «Закрытоугольная глаукома IIB», если данных о динамике зрительных функций мало.

Запись полного диагноза: «Первичная открытоугольная глаукома не стабилизированная далеко зашедшая с нормальным ВГД», в сокращенном варианте, выглядит, как: «Открытоугольная глаукома нестабилизированная IIIA».

В последние годы существующую классификацию расширили многочисленными разновидностями форм первичной глаукомы, а также ориентировочной оценкой локализации основного сопротивления оттоку из глаза внутриглазной жидкости.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В МГК имплантируются различные виды колец и сегментов при кератоконусе. Уточнить стоимость различных имлантатов и их установки, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Источник: https://mgkl.ru/patient/stati/klassifikatsiya-glaukomy-vidy-i-stadii

Все о лечении
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: